Register As a Member

Nama Lengkap*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Alamat Kantor*

Telepon Kantor*

Fax Kantor

E- Mail Kantor*

Alamat Rumah*

Nomor Handphone*

Nomor Telepon

Email*

Dokter Umum*

Tanggal Dokter Umum*

Magister*

Magister FK*

Tanggal Magister*

Spesialis*

Spesialis FK*

Tanggal Spesialis*

Sub Spesialis

Sub Spesialis FK

Tanggal Sub Spesialis

Doktor

Doktor FK

Tanggal Doktor

Penugasan / Pekerjaan (Dapat Di Ceklis Lebih Dari Satu)*

Jabatan*

Afiliasi Fakultas Kedokteran

Tempat Praktek 1*

Tempat Praktek 2

Tempat Praktek 3

Alasan Masuk Kodi Onkologi Bedah Kepala Leher*

Upload Karya Ilmiah (dalam format pdf)*

Drop files here or click to select

Rekomendasi Konsultan Onkologi Bedah Kepala Leher*

Upload Rekomendasi

Rekomendasi ketua Perhati-KL Cabang setempat*

Upload Rekomendasi

Background biru maksimal 900x1267 pixel, memakai jas dokter dan name tag (dalam bentuk jpg atau jpeg)*

Upload Pas Foto